为切实减轻城乡居民大病医疗费用负担，缓解因病致贫、因病返贫问题，建立健全多层次的医疗保障体系，根据《陕西省医疗保障局、财政局、扶贫开发办公室关于调整医保扶贫部分政策标准的通知》(陕医保发201913号)、《陕西省医疗保障局财政厅、中国银行保险监督管理委员会陕西监管局关于进一步完善城乡居民大病保险制度建设的通知》(陕医保发[201914号) 《榆林市人民政府办公室关于印发榆林市城乡居民基本医疗保险制度整合工作实施方案的通知》(榆政办发〔2019]30号)等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案

一、对象和范围凡在本市范围内参加了城乡居民医疗保险的人员因病住院按相应的基本医疗保险政策规定报销后，符合大病保险支付范围内的费用均可享受大病保险报销政策。
     二、筹资标准及资金来源大病保险基金在城乡居民医疗保险基金中提取，大病保险基金约占年度统筹基金筹集总量的7%左右，原则上人均筹资标准不低于55元。

三、报销方案

(一)普通参保居民住院费用(含部分病种的门诊自付合规费用)按照基本医疗保险政策规定报销后，年度政策范围内个人自付费用累计达到1万元以上部分，扣除1万元的起付金，剩余费用分别按下列比例分段报销。具体报销比例如下：

1。个人自付部分在1万元以上到5万元(含)的，按60%比例予以报销(其中20%部分由大病保障资金支付)；

2。个人自付部分在5万元以上到10万元(含)的，按65%比例予以报销(其中20%部分由大病保障资金支付)

3。个人自付部分在10万元以上的，按70%比例予以报销(其中20%部分由大病保障资金支付) 。

(二)医保扶贫对象大病保险起付标准降低一半，起付标准为5000元，报销比例在城乡居民大病保险基础上再提高5%。“降低”、“一提高”在普通人群基础上多支的医保费用不计入大病保险招标基数，由贫困人口政策倾斜资金据实支付，其余部分都由大病保险基金支付，具体报销比例如下：

1.个人自付部分0.5万元以上到1万元(含)的，按65%比例予以报销，由贫困人口政策倾斜资金支付；

2.个人自付部分1万元以上到5万元(含)的，按65%比例予以报销，其中大病保险基金支付60%、贫困人口政策倾斜资金支付5%;

 3.个人自付部分5万元以上到10万元(含)的，按70%比例予以报销，其中大病保险基金支付65%、贫困人口政策倾斜资金支付5%;

4.个人自付部分10万元以上的，按75%比例予以报销，其中大病保险基金支付70%、贫困人口政策倾斜资金支付5%。

(三)城乡居民大病保险在一个参保年度内，个人累计报销费用支付限额为30万元(医保扶贫对象大病保险报销不设支付限额)。

（四)参保居民一个年度内多次住院，基本医保按政策报销后个人自付部分年度累计进入大病保险报销，在大病保险报销时，只负担一次大病保险起付标准。

(五)特困供养人员的住院费用实行单次结算，基本医保和大病保险报销后剩余的政策范围内费用全部由医疗救助资金承担。不得重复报销。

四、承办方式

根据中省有关规定，我市大病保险由第三方商业保险机构承办。

五、报销方式

大病患者市内医疗机构和市外非即时结算医疗机构就诊，商业保险公司通过信息联通实现基本医保和大病保险“一单式”结算；基本医疗保险在市外即时结算的大病患者，商业保险公司须在参保地政府指定的医保经办服务地点设立“大病报销窗口”，确保“一站式”办理。商业保险公司须提前向定点医疗机构和代办点拨付大病保险周转金，确保大病患者及时受益。

六、监督管理

（一)各县市区医疗保障部门要加强对商业保险公司服务质量与日常业务的监管，通过日常抽查、复核、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，指导、协调、督促商业保险公司按合同要求提高服务质量，对违规违约行为及时处理；做好大病保险运行跟踪分析、监测评价、监督考核等工作。

（二)商业保险公司要充分发挥行业优势，完成对医疗机构诊疗行为和被保险人就医行为的监督任务，与医保部门密切配合，协同推进支付方式改革，规范医疗行为，控制医疗费用不合理上涨。按要求向医保部门提交报表和数据分析报告。同时建立信公开制度，将筹资标准、保障水平、赔付流程、服务承诺和年度收支情况等向社会公开，接受监督。

（三)经办大病保险的工作人员有下列行为之一的，由相关行政主管部门给予批评教育，情节严重的依法依纪给予相应处分，构成犯罪的移交司法机关追究法律责任。

1。对不符合大病医疗保险的人员发放报销资金；

2。虚报、克扣、贪污、挪用大病医疗保险和大病保障资金；

3。滥用职权、玩忽职守造成严重后果；

4。对符合大病保险报销政策的参保人员故意推诿、私设障碍，损害群众利益。

七、附则

(一)本方案由市医疗保障局负责解释。

(二)本方案从2020年1月1日(以出院时间为准)起执行，原榆林市城镇居民、新农合大病保险相关政策同时废止。