第一章  总  则

第一条  为建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，满足城乡居民基本医疗保障需求，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《陕西省人民政府办公厅关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施意见》(陕政办发〔2016〕79号）、《陕西省医疗保障局关于统一完善城乡居民基本医疗保险制度建设的指导意见》（陕医保发〔2019〕25号）精神,结合我市实际，将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度整合，制定本暂行办法。

第二条  建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实行市级统筹、分级管理、责任共担。市级基金统收统支，统筹调剂。在覆盖范围、缴费标准、政策待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的基础上，统一经办服务和信息系统，提高运行质量和效率，实现制度更完善、保障更公平、基金可持续、管理更规范、服务更高效的基本目标。

第三条  城乡居民基本医疗保险坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，坚持保障水平与经济社会发展相适应的原则，坚持从市情出发，实事求是，既尽力而为，又量力而行，坚持多渠道筹资办法，实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。政府对特殊人群个人缴费的资助办法由医疗保障部门会同财政部门制定。

第四条  城乡居民基本医疗保险制度是社会保障体系建设的重要内容，各县市区人民政府应将城乡居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，逐步加大城乡居民基本医疗保险资金投入，并按规定纳入各县市区财政预算。

第五条  医保部门及其下属单位的基本运行、人员经费、管理、宣传等费用，由同级财政按照规定予以保障。

第六条  城乡居民基本医疗保险由市政府统一安排部署、统一组织实施,有关职能部门共同完成。

（一）市级医保部门主管城乡居民基本医疗保险工作，负责城乡居民基本医疗保险制度的制定、组织实施和监督管理，统筹基金的监管，统筹区域内定点医药机构的准入、退出和监管。县级医保部门按照分级负责的原则依法监管本区域内使用医保基金的医药服务行为和医药服务费用，对定点医疗机构、定点零售药店和参保人员遵守医疗保障法律法规和政策规定等情况实施监管，依法查处本区域内医疗保障领域违法违规行为。

（二）财政部门负责落实城乡居民基本医疗保险财政配套资金。做好城乡居民基本医疗保险基金财政专户管理、基金预算安排等工作，并会同医保部门制定城乡居民基本医疗保险基金管理办法。

（三）税务部门负责城乡居民基本医疗保险个人医保费用的征缴工作，根据各相关部门提供的特殊人员信息进行身份标识，按实征缴并及时向医保部门提供缴费人员信息数据。

（四）卫健部门负责加强医疗机构的日常监督和管理，规范诊疗行为，提升医疗机构综合服务能力，落实计划生育相关政策。

（五）民政部门负责城乡居民中特困供养人员（城市“三无”、农村“五保”）及孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象等困难人群的身份认定工作，及时向税务和医保部门提供信息数据。

（六）扶贫部门负责建档立卡贫困人口的认定工作，及时向税务和医保部门提供精准的建档立卡贫困人口最新动态管理信息。

（七）残联部门负责残疾人的身份认定工作，及时向税务和医保部门提供信息数据。

（八）审计部门负责审计、监督城乡居民基本医疗保险基金的使用和管理运行情况。 

（九）人社、退役军人、编制、发改、公安、市场监管等部门按照各自的工作职责，协同做好城乡居民基本医疗保险工作。

（十）各乡镇政府（街道办）、社区（村组）负责配合筹资、宣传、公示等工作。

第七条  城乡居民不得重复参加基本医疗保险，不得重复享受基本医疗保险待遇。

第八条  坚持医疗、医药、医保“三医”联动，确保基本医疗保险、大病保险、医疗救助和医保扶贫等制度建立健全并有效衔接。 

第九条  推进医药服务供给侧改革，建立医药机构、医保部门、配送企业三方协同机制，实行以医保支付标准为基础的联合限价代量采购，鼓励医保部门与企业直接结算货款或预付货款，降低企业财务成本，引导企业主动降价，降低群众药费负担。

第二章  参保范围及缴费

第十条  城乡居民基本医疗保险制度的参保范围为全市范围内未纳入城镇职工基本医疗保险制度的所有城乡居民。符合条件的参保对象在户籍地或长期居住地（取得居住证）均可参加。

（一）具有我市城乡居民户籍且未纳入城镇职工基本医疗保险范围的非从业居民，非本市户籍但持有本市居住证（12周岁以下少年儿童，其监护人具有我市户籍或居住证可视同取得居住证）的非从业居民可参加我市城乡居民基本医疗保险。

（二）新生儿出生当年不缴费，以自然人身份随母进行参保登记，新生儿户籍在我市、母亲参加职工医保或在市外参保的，均可享受出生当年的医保待遇，但出生90天内须（凭户口簿）在县市区指定地点办理参保登记；次年起以自然人身份参保缴费。

（三）市内全日制普通高等学校（包括高职）、中专、技校学生，在学校所在地统一参加城乡居民基本医疗保险。参保由学校统一组织，提供身份证、集体户口簿（卡）、学籍证明等相关资料，集体参保。各类在校学生参保不受户籍限制，但不得重复参保。

（四）参保居民年度内被市外大中专院校技校录取、参军或就业的学生以及参保年度内稳定就业并参加了城镇职工基本医疗保险的，当年个人缴纳的城乡居民基本医疗保险费不予退还。

（五）国有关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险确有困难的，可自愿选择参加城乡居民基本医疗保险。

（六）原城镇集体企业没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员可自愿选择参加城乡居民基本医疗保险。

（七）灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，但不得重复参保。

（八）城乡居民基本医疗保险参保人员在稳定就业后，须随所在单位参加城镇职工基本医疗保险，同时自动退出城乡居民基本医疗保险。除上述三、四、五条涉及的人员外，已参加城镇职工基本医疗保险的各类人员，不得转入或重新参加城乡居民基本医疗保险。

（九）其他按规定应参加城乡居民基本医疗保险的人员。

第十一条  城乡居民基本医疗保险费征缴由政府统一组织、税务部门征收、多方协作配合完成，确保应保尽保、应缴尽缴。

第十二条  城乡居民基本医疗保险按照自然年度计算参保周期。每年9月1日至12月31日为集中参保缴费期，收缴下一年度个人参保费用，参保年度1月1日至12月31日享受医疗保险待遇，逾期不予办理者不可享受待遇。

第十三条  新参保人员持身份证或户口簿（居住证）在村组、社区委托代征点、各县市区税务局办税大厅登记缴费。既往参保人员凭身份证在上述地点办理，也可通过互联网数字银行、银行柜面、ATM机等方式缴费。

第十四条  市外新迁入居民、新毕业大学生、退役士兵、刑满释放人员、职工医保转居民医保者等在原居住地不再享受基本医疗保险待遇的，以及个人不缴费漏参保人员，应在明确转换90天内（视为集中缴费期）按当年个人筹资标准在县市区指定地点登记缴费，次日起可享受相应属期医疗保险待遇。逾期办理的设立待遇等待期，从实际参保缴费90天后享受相应属期医疗保障待遇。

第十五条  从2020年起中断参保的城乡居民再次参保时，必须按中断期间本市城乡居民年度筹资标准补交中断期所有年份的参保费用（包括政府补助和个人缴纳部分），且不得享受中断缴费期间所有医疗保险待遇。

第三章 基金管理

第十六条  城乡居民基本医疗保险基金收入包括：

（一）城乡居民个人参保缴费收入；

（二）政府补助收入；

（三）基金利息收入；

（四）其他符合规定的收入。

城乡居民基本医疗保险基金不记征税费。

第十七条  城乡居民基本医疗保险市县政府补助部分按相关规定执行。

第十八条  城乡居民基本医疗保险基金，严格执行社会保险基金财务制度、会计制度、基金预决算管理制度和内部审计等制度，确保基金预算年度内收支平衡。

第十九条  税务机关征收的基本医疗保险个人缴费收入应按规定及时缴入国库，并定期与财政、医保部门对账，保证账账相符。财政部门及时将缴费收入划转至财政专户。

各级财政补助收入应按有关规定，及时足额划拨到市级城乡居民基本医疗保险基金财政专户。

第二十条  城乡居民基本医疗保险基金按照市级统筹的原则统一纳入市财政专户管理。实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人不得挤占、拖延、挪用。市级财政部门应根据市级医保部门医保基金拨款申请，将医保基金拨入支出户。

第二十一条  在市医保经办机构设立城乡居民基本医疗保险基金支出专户。提升基金运转效率，保障医药机构垫付基金足额按时支付到位。

第二十二条  定点医药机构的医保信息以自然月进行统计、申报。

第二十三条  城乡居民基本医疗保险住院、门诊和大病保险基金可统筹调剂使用。

第二十四条  建立基金当年结余率和累计结余率动态监测机制，健全基金运行风险预警机制，防范基金风险。城乡居民基本医疗保险基金当年入不敷出时，按规定顺序执行，以保障基金支付。

第四章  基本医疗保险待遇

第二十五条  参保人员按规定享受住院、普通门诊和门诊慢特病等保障待遇，基本医疗保险基金只支付起付标准以上、限额以下的政策范围内费用。具体办法由市医保部门另行制定。

第二十六条  符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，以及急诊、抢救的医疗费用，即政策范围内费用，按照规定从基本医疗保险基金中支付。

第二十七条  公立医疗机构与社会办医疗机构执行相同的医保支付政策。鼓励社会办医疗机构和定点药店参与药品、耗材联合限价采购。

第二十八条  城乡居民基本医疗保险统一执行全省统一的基本医保药品目录。

第二十九条  医疗服务设施范围和基本医疗诊疗项目（含医用耗材）目录，参照现行职工医疗保险使用的医疗服务设施范围及医疗服务项目目录执行。

第三十条  下列医疗费用不纳入城乡居民基本医疗保险支付范围：

（一）应当从工伤保险基金支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健、健康体检消费的；

（六）不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准、医用耗材目录的；

（七）基本医疗保险基金不予支付的其他费用，另有规定的按具体规定执行。

第五章  医药服务管理

第三十一条  医疗服务机构实行定点管理。各级各类定点医疗机构须严格按照相关部门制定的临床路径、临床技术操作规范、处方管理办法、药店管理办法、临床诊疗指南和医疗保险管理规则等为参保人员提供合理、必要的医药服务。参保患者在城乡居民定点医疗机构就诊住院和在门诊慢特病定点药店门诊购药，方可参与医保结算，获得相应待遇保障，非定点医药机构原则不予报销。定点医药机构及报销科目由市医保部门确定。

（一）市内定点医药机构。当前市内已确定并签订服务协议的医药机构继续作为我市城乡居民基本医疗保险定点医药机构，实行动态管理。

（二）市外定点医疗机构。将中、省公布的异地即时结算医疗机构确定为我市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构，。

第三十二条  定点医药机构采取行政监督和协议约定双重管理。按照“统一标准、分片签约”的原则，由市医保部门根据医疗机构属地、参保人就诊分布情况等划分责任区，实行按片签约，市、县两级监管，建立动态的准入、退出机制。

第三十三条  深入推进医疗保险支付方式改革，实行总额控费、按病种、按人头、按床日、DRG等多种付费方式相结合的支付方式，有效控制医疗费用不合理增长。具体方案由医保部门商有关部门另行制定。

第三十四条  建立全市统一的城乡居民基本医疗保险信息系统，覆盖市、县（市区）、乡（街道）、村（社区）的定点医药机构。实现医保部门和定点医药机构信息互联互通和医疗费用即时结算，不能实现互通的不做为定点机构，与民政、扶贫、税务、残联等部门以及省级医保信息平台数据共享。

第三十五条　市、县两级医保部门对医保基金的收支、管理等情况进行监督检查，被检查单位应当如实提供与医疗保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。对发现存在问题的据情作出处理或向有关行政部门提出处理建议，并有权采取下列措施：

（一）查阅、记录、复制与医保基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；

（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；

（三）对隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金的行为予以制止并责令改正。

第三十六条  市、县两级医保部门要不断创新监管方式，推广信息技术手段在基金监管领域的使用，构建医疗保障智能监控信息系统，实现监管全覆盖，提升监管实效。

第三十七条  市医保部门根据工作需要协商卫健部门、市场监管部门遴选临床、药学、护理、质控、信息化、大数据、卫生监督、市场监管等专业人员组成医疗保障工作专家组。

第三十八条  市、县两级医保部门可聘请符合条件的第三方机构对定点医药机构使用医疗保障基金的医药服务行为进行调查，对使用医疗保障基金情况进行审计或协助调查。

第三十九条  城乡参保居民持身份证、医保卡（社保卡）在定点医药机构就诊和报销。在市内医药机构和市外即时结算定点医疗机构发生的医药费用在医药机构直接报销，具体按有关支付办法执行。

第四十条  建立社区首诊和转诊激励约束机制。通过不同级别医疗机构报销比例高低差异设置，引导参保居民选择社区（或乡村）医疗卫生机构首诊。推进家庭医生签约服务。按分级诊疗制度实行双向转诊的，适当提高报付比例。参保居民因病情需要转往市外医疗机构诊治者，须居住地二级以上医疗机构（除会诊后）出具转诊手续。自行转院或不符合分级诊疗政策的降低待遇水平。

第四十一条  属于急诊急救病种的，坚持就近诊疗的原则，非定点医疗机构按同地同级定点医疗机构对待。

第六章  医疗保障扶贫

第四十二条  认真贯彻落实《中共中央 国务院关于打赢脱贫攻坚战三年行动的指导意见》和省、市医疗保障扶贫政策，具体按省、市医保部门或会同相关部门下发的文件执行。

第四十三条  将农村建档立卡贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度保障范围。

第四十四条  医疗救助资金由市县两级财政共同承担支出责任。中省市财政根据救助需求、工作开展情况、县级财力状况等因素给予补助。

第七章  监督责任

第四十五条  市、县两级医保部门应当建立欺诈骗保举报奖励制度，规范线索查办，依法保护举报人合法权益。经查证属实的，按相关规定对举报人予以奖励。任何单位和个人有权对侵害医疗保障基金的违规违法行为进行举报、投诉。

第四十六条  参保居民、定点医药机构通过弄虚作假等手段骗取医保基金或造成基金不合理支出的，按照《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国合同法》《定点医药机构服务协议》等有关规定进行处理，同时纳入社会信用体系管理。构成犯罪的依法追究其法律责任。

第四十七条  参保居民等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由医保部门责令退回骗取的社会保险金，并依照相关规定进行处罚。

第四十八条  定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由医保部门责令退回骗取的医疗保险金，解除定点医药机构服务协议，并依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定进行处罚。

第四十九条  医保机构工作人员违反相关规定的，由相关职能部门责令改正；给医保基金造成损失的，依法承担赔偿责任；对相关人员按照相关规定予以处理。

第八章  其他医疗保障待遇

第五十条  在城乡居民基本医疗保险基础上，建立全市统一的城乡居民大病医疗保险和医疗救助制度，继续实施我市制定的大病保障制度。医疗救助政策由医保部门负责实施，有关政策另行制定。

第五十一条  各类医疗保障待遇的定点服务机构与保障范围与城乡居民基本医疗保险相同。

第九章  附则

第五十二条  因重大疫情、灾情及不可预见性突发事件造成参保人大面积就医的，就医费用由同级人民政府统一解决，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

第五十三条  城乡居民基本医疗保险的各项保障待遇，由市医保局根据基本医疗保险基金收支实际情况，结合中、省政策动态调整。

第五十四条  本办法由市医保局负责解释。

第五十五条  本办法自2020年2月1日起施行，有效期从2020年2月1日起至2022年1月31日止。原榆林市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险相关政策同时废止。